<script type="text/javascript">
function go(){
page=$('#gopage').val();
document.location.assign('http://yandex.ru/cycounter/?'+page);
}
</script>
<form>
Введите адрес сайта:<br>
<input id="gopage" type="text">
<input value="Проверить ТИЦ" onclick="go();" type="button"></form>